* * * * 申請人同病患本人 * * * * *您輸入的聯絡電話非手機號碼09開頭，屆時將無法收到通知收件簡訊* * 電話 電子郵件 * {{data.explanation}} {{data.explanation}}



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申請前確認 病患基本資料 病患姓名 {{form.ptname}} 出生年月日 {{form.brdte}} 身份證字號 {{form.idno}} 聯絡電話 {{form.phone}}
申請人資料 申請人同病患本人 申請人不同病患本人 申請人姓名 {{form.otname}} 出生年月日 {{form.otbrdte}} 身份證字號 {{form.otidno}} 聯絡電話 {{form.otphone}} 與病人關係 {{item.explanation}}
通知方式 電話 、 電子郵件 {{form.notice_email_ot}}
申請用途 {{data.explanation}}
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原就醫院區 {{data.explanation}}
病歷複製
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檢驗檢查
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此訊息僅院內員工操作時顯示，按下確認送出後將會自動寄送簡訊至「申請聯絡人電話」通知「病歷複製」與「檢驗檢查」項目內容

其他 {{form.other}} {{form.ot_count}}
領取院區
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確認送出